Azienda Ospedaliera di Perugia

Eredi dell'intestatario

a) La richiesta deve essere preferibilmente effettuata utilizzando l’apposito modulo, di seguito riportato, che deve essere debitamente compilato in ogni sua parte e firmato; tale modulo è anche disponibile presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del S. Maria della Misericordia;
b) nella richiesta devono essere in ogni caso indicati:
- nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
- data e luogo di nascita;
- residenza;
- indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione clinica;
- recapito telefonico del richiedente;
- tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
- reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
- numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
- data della richiesta;
- firma leggibile del richiedente;
c) nella richiesta possono, inoltre, essere indicati:
- richiesta di ritiro della documentazione agli sportelli CUP:
- richiesta di rilascio della copia della documentazione con procedura urgente.

Ulteriori adempimenti
a) se la richiesta è presentata agli sportelli CUP:
- indicare nella richiesta l’interesse proprio (personale e concreto, per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti, ai sensi dell’art. 22, L 241/90) o le ragioni di tutela dell’interessato o le motivazioni familiari meritevoli di protezione (art. 9, D.lgs 196/03);
- sottoscrivere davanti al dipendente addetto, che avrà cura di acquisire copia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante o in alternativa di annotarne gli estremi nella dichiarazione stessa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante lo stato di erede, che dovrà essere allegata alla richiesta; in alternativa potrà presentare unitamente alla richiesta, la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegando copia fotostatica di un proprio valido documento di riconoscimento;
- esibire al dipendente addetto un proprio valido documento di riconoscimento del quale lo stesso tratterrà copia o ne annoterà gli estremi nella richiesta;
b) se la richiesta è inoltrata a mezzo fax o posta:
- indicare nella richiesta l’interesse proprio (personale e concreto per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti, art. 22, L 241/90) o le ragioni di tutela dell’interessato o le motivazioni familiari meritevoli di protezione (art. 9, D. Lgs 196/03);
- allegare alla richiesta la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante lo stato di erede, unitamente a copia non autenticata di un proprio valido documento di riconoscimento.

Modulo per la richiesta di copia della Cartella Clinica (Radiografie, Referti, Ecc.)

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà

Contenuto inserito il 16-02-2018, aggiornato al 16-02-2018