Procedura aperta telematica, ai sensi degli artt. 25 e 71 del D.Lgs. n. 36/2023, per l'affidamento della fornitura quadriennale, con possibilità di proroga tecnica di 6 mesi, di Consolle di monitoraggio in service e relativo materiale di consumo (valvole endobronchiali e cateteri per il loro posizionamento) per le necessità della S.C. di Pneumologia UTIR dell’azienda Ospedaliera di Perugia.
MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ______________________________ IL ____________________________________________
RESIDENTE A _____________IN VIA/PIAZZA _____________________________________________
IN QUALITA’ DI RAPPRESENTANTE LEGALE ____________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
E-MAIL _____________________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO IN OGGETTO, PER I LOTTI N. (inserire lotti d’interesse)

A TAL FINE 
DICHIARA
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE È LA SEGUENTE:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	IMPRENDITORE INDIVIDUALE, ANCHE ARTIGIANO 
•	SOCIETA’ COMMERCIALE 
•	SOCIETA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO 
•	CONSORZIO TRA SOCIEA’ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO 
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE 
•	CONSORZIO STABILE 
•	CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I SERVIZI PER I CONSORZIATI;
•	CHE INTENDE AFFIDARE L’ESECUZIONE DEI SERVIZI AI SEGUENTI CONSORZIATI 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL’ART. 2632 C.C.  / GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
E inoltre, per le AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE (“Operatore Economico con Idoneità Plurisoggettiva”) (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	A) OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE, dotato di potere di rappresentanza e di SOGGETTIVITÀ GIURIDICA (art. 3, c. 4-quater, d.l. 10.2.2009, n. 5, convertito in legge 9.4.2009, n. 33), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara (per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in altra forma):
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
IMPRESA AGGREGATA PARTECIPANTE __________________________________________
oppure
•	B) OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE, RIVESTE LE FUNZIONI DI ORGANO COMUNE, con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica (art. 3, c. 4-quater, d.l. 10.2.2009, n. 5, convertito in legge 9.4.2009, n. 33), tra le seguenti imprese partecipanti alla gara (per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in altra forma), che rendono e sottoscrivono la presente domanda di partecipazione:

•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CHE IN UNA AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE partecipa alla gara;
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
oppure
se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandatari:
•	C) MANDATARIA di COSTITUITA / COSTITUENDA RETE DI IMPRESE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI:  
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

•	C) MANDANTE DI COSTITUENDA RETE DI IMPRESE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI AGGREGATI:
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E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA:
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ INDIVIDUALE 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA’ PLURISOGGETTIVA.
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ELEZIONE DI DOMICILIO  
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio 
PEC ______________________________________________________________________________
E-MAIL____________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ______________________________________
 	
1)	IL DICHIARANTE
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