Procedura aperta telematica, ai sensi degli artt. 25 e 71 del D.Lgs. n. 36/2023, per l'affidamento della fornitura quadriennale, con possibilità di proroga tecnica di 6 mesi, di Consolle di monitoraggio in service e relativo materiale di consumo (valvole endobronchiali e cateteri per il loro posizionamento) per le necessità della S.C. di Pneumologia UTIR dell’azienda Ospedaliera di Perugia.
DICHIARAZIONI INTEGRATIVE DGUE 
(artt. 46, 47 e 76, d.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________________________
NATO A ________________________________ IL ____________________________________________
RESIDENTE A ______________IN VIA/PIAZZA ______________________________________________
IN QUALITA’ DI_________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ______________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ________________________________________________
E-MAIL _______________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________________________________________________

Consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali e civili nel caso di dichiarazioni mendaci e/o di formazione o uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76, del D.P.R. n. 445/2000 e smi
DICHIARA
1)	I dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 94, comma 3 del Codice:

Nominativo	Data e luogo di nascita	Codice fiscale	Qualifica	

				

Ovvero
indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:
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2)	che non si è reso colpevole delle fattispecie di cui agli articoli 94 e 95 del D.Lgs. n. 36/2023.
3)	Di non aver commesso il reato di false comunicazioni sociali di cui agli artt. 2621 e 2622 c.c. di cui al comma 1, lett. b-bis) del Codice;  
4)	Che l’offerta economica presentata è remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i lavori/servizi/fornitura;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta.
5)	Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara.
6)	Di accettare il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190).
7)	La sussistenza / non sussistenza di possibili conflitti di interesse rispetto ai soggetti che intervengono nella procedura di gara conoscibili al momento della presentazione dell’offerta mediante consultazione sul profilo del committente, fornendo in caso di sussistenza, gli elementi utili a consentire la valutazione della stazione appaltante.
8)	Di impegnarsi a dichiarare la sussistenza di possibili conflitti di interesse rispetto ai commissari di gara e/o agli altri soggetti che eventualmente interverranno nella procedura di gara successivamente alla presentazione dell’offerta (i cui nomi saranno comunicati per tempo ai concorrenti), fornendo gli elementi utili a consentire la valutazione della stazione appaltante;
9)	Di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di Comportamento adottato dalla stazione appaltante, approvato con DDG n. 336 del 10/3/2014 e DDG n. 355 del 14/03/2014, successivamente integrate con DDG n. 2271 del 16/11/2017, reperibile sul sito aziendale, e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare lo stesso ai propri dipendenti e collaboratori, pena la risoluzione del contratto.
10)	SOLO per gli OO.EE. con sede, residenza o domicilio nei paesi nella c.d. “black list” (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	Di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità, rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010).
Oppure
•	 Di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero.
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
11)	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
Per gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell'art. 106, comma 8 del Codice
12)	Di essere in possesso del requisito previsto dall'art. 106, comma 8 del Codice e di allegare copia conforme della relativa certificazione;
13)	Di indicare i seguenti dati, indirizzo PEC, oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, indirizzo di posta elettronica:

Nominativo	Domicilio fiscale	Codice fiscale/partita IVA	PEC / MAIL	

				
				
14)	Accesso agli atti. Per l’ipotesi in cui un concorrente eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, dichiara (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	Di autorizzare la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale.
(oppure) 
•	Di non autorizzare la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. 
(ATTENZIONE: Tale dichiarazione deve essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 35, comma 4, lett. a), del Codice).
15)	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

 •	SOLO per gli OO.EE.in concordato preventivo con continuità aziendale art. 186bis, RD 267/1942, il legale rappresentante dell’impresa ammessa alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, 
 •	indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciati dal Tribunale di ………………………….……………;
 •	dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nel Disciplinare di gara e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche giudiziari, con strumenti manuali ed informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara e per le finalità ivi descritte; dichiara, inoltre, di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt. 15 e segg. del Regolamento UE n. 2016/679. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura
1.	Data ______________________ 					   IL/I DICHIARANTE/I
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