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Segnalazioni INVIA UNA SEGNALAZIONE O UN SUGGERIMENTO

Strutture Socio Assistenziali o di accoglienza presso cui dimora l'intestatario

a) nella richiesta devono essere indicati:
- nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
- data e luogo di nascita;
- residenza;
- indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione clinica;
- recapito telefonico del richiedente;
- tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
- reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
- numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
- data della richiesta;
- firma leggibile del richiedente;
b) nella richiesta possono, inoltre, essere indicati:
- richiesta di ritiro della documentazione agli sportelli CUP:
- richiesta di rilascio della copia della documentazione con procedura urgente.

Ulteriori adempimenti
a) se la richiesta è presentata agli sportelli CUP:

-allegare alla richiesta certificazione del medico curante attestante lo stato di impossibilità fisica, o di incapacità di agire o di -intendere o di volere dell’intestatario;
-sottoscrivere davanti al dipendente addetto, che avrà cura di acquisire copia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante o di -annotarne gli estremi nella dichiarazione stessa, dichiarazione sostitutiva atto di notorietà attestante il rapporto con la struttura socio assistenziale, che dovrà essere allegata alla richiesta; in alternativa, presentare dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, allegando copia fotostatica di un proprio valido documento di riconoscimento;
esibire un valido documento di riconoscimento del quale l’addetto allo sportello tratterrà copia o ne annoterà gli estremi nella richiesta;
b) se la richiesta è inoltrata a mezzo fax o posta, il richiedente, in aggiunta a quanto sopra, deve:
allegare alla richiesta copia di un proprio valido documento di riconoscimento;