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Segnalazioni INVIA UNA SEGNALAZIONE O UN SUGGERIMENTO

Persona delegata dall'intestatario o da altro avente diritto della documentazione sanitaria

a) La richiesta deve essere preferibilmente effettuata utilizzando l’apposito modulo, che deve essere debitamente compilato in ogni sua parte e firmato; tale modulo è disponibile presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del Policlinico e del Silvestrini e scaricabili da questa pagina web del sito aziendale;
b) nella richiesta devono essere in ogni caso indicati:
- nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
- data e luogo di nascita;
- residenza;
- indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione clinica;
- recapito telefonico del richiedente;
- tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
- reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
- numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
- data della richiesta;
- firma leggibile del richiedente;
c) nella richiesta possono, inoltre, essere indicati:
- richiesta di ritiro della documentazione agli sportelli CUP:
- richiesta di rilascio della copia della documentazione con procedura urgente.

Ulteriori adempimenti
a) se la richiesta è presentata agli sportelli CUP, presentare al dipendente addetto:
copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento dell’intestatario o di altro avente diritto, e delega sottoscritta dall’intestatario con indicazione:
- delle generalità della persona delegata;
- della documentazione di cui si delega la richiesta;
- della precisazione se la delega è inerente la sola richiesta o  comprensiva anche del ritiro della documentazione (modalità di accesso);
delega con firma autenticata dell’intestatario o di altro avente diritto se la richiesta di documentazione è relativa a ricoveri effettuati ai sensi delle leggi n° 194/1978 (interruzione volontaria della gravidanza) e n. 135/1990 (prevenzione e lotta contro l'AIDS),
un suo valido documento di riconoscimento del quale l’addetto allo sportello tratterrà copia o ne annoterà gli estremi nella richiesta;
b) se la richiesta è inoltrata a mezzo fax o posta il richiedente, in aggiunta a quanto sopra, deve allegare alla richiesta:
copia di un suo valido documento di riconoscimento;
c) non sono accettate le domande inoltrate per fax relative a ricoveri effettuati ai sensi delle leggi n° 194/1978 (interruzione volontaria della gravidanza) e n. 135/1990 (prevenzione e lotta contro l'AIDS).

Modulo per la delega alla richiesta e/o ritiro di copia della Cartella Clinica (Radiografie, Referti, Ecc.)