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Segnalazioni INVIA UNA SEGNALAZIONE O UN SUGGERIMENTO

Eredi dell'intestatario

a) La richiesta deve essere preferibilmente effettuata utilizzando l’apposito modulo, di seguito riportato, che deve essere debitamente compilato in ogni sua parte e firmato; tale modulo è anche disponibile presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del S. Maria della Misericordia;
b) nella richiesta devono essere in ogni caso indicati:
- nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
- data e luogo di nascita;
- residenza;
- indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione clinica;
- recapito telefonico del richiedente;
- tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
- reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
- numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
- data della richiesta;
- firma leggibile del richiedente;
c) nella richiesta possono, inoltre, essere indicati:
- richiesta di ritiro della documentazione agli sportelli CUP:
- richiesta di rilascio della copia della documentazione con procedura urgente.

Ulteriori adempimenti
a) se la richiesta è presentata agli sportelli CUP:
- indicare nella richiesta l’interesse proprio (personale e concreto, per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti, ai sensi dell’art. 22, L 241/90) o le ragioni di tutela dell’interessato o le motivazioni familiari meritevoli di protezione (art. 9, D.lgs 196/03);
- sottoscrivere davanti al dipendente addetto, che avrà cura di acquisire copia di un valido documento di riconoscimento del dichiarante o in alternativa di annotarne gli estremi nella dichiarazione stessa dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante lo stato di erede, che dovrà essere allegata alla richiesta; in alternativa potrà presentare unitamente alla richiesta, la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegando copia fotostatica di un proprio valido documento di riconoscimento;
- esibire al dipendente addetto un proprio valido documento di riconoscimento del quale lo stesso tratterrà copia o ne annoterà gli estremi nella richiesta;
b) se la richiesta è inoltrata a mezzo fax o posta:
- indicare nella richiesta l’interesse proprio (personale e concreto per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti, art. 22, L 241/90) o le ragioni di tutela dell’interessato o le motivazioni familiari meritevoli di protezione (art. 9, D. Lgs 196/03);
- allegare alla richiesta la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante lo stato di erede, unitamente a copia non autenticata di un proprio valido documento di riconoscimento.

Modulo per la richiesta di copia della Cartella Clinica (Radiografie, Referti, Ecc.)

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà