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Segnalazioni INVIA UNA SEGNALAZIONE O UN SUGGERIMENTO

Curatore

a) la richiesta deve essere preferibilmente effettuata utilizzando l’apposito modulo, di seguito riportato, che deve essere debitamente compilato in ogni sua parte e firmato; tale modulo è anche disponibile presso l'Ufficio Cartelle Cliniche del Silvestrini;
b) nella richiesta devono essere in ogni caso indicati:
- nome e cognome dell’intestatario della documentazione;
- data e luogo di nascita;
- residenza;
- indirizzo dell’intestatario o del richiedente dove deve essere inviata la copia della documentazione clinica;
- recapito telefonico del richiedente;
- tipologia della documentazione (cartella clinica, referto, esame radiografico ecc.);
- reparto e periodo del ricovero o della prestazione in oggetto;
- numero di copie richieste per ciascun documento indicato nella richiesta;
- data della richiesta;
- firma leggibile del richiedente;
c) nella richiesta possono, inoltre, essere indicati:
- richiesta di ritiro della documentazione agli sportelli CUP:
- richiesta di rilascio della copia della documentazione con procedura urgente.

Ulteriori adempimenti
a) se la richiesta è presentata agli sportelli CUP:
- sottoscrivere davanti al dipendente addetto, che avrà cura di acquisire copia di un valido documento di riconoscimento del sottoscrittore o di annotarne gli estremi nella dichiarazione stessa, una dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante rispettivamente lo stato di genitore esercente la patria potestà, di tutore o di curatore o di amministratore di sostegno che dovrà essere allegata alla richiesta; in alternativa, presentare dichiarazione sostitutiva di certificazione, allegando copia fotostatica di un proprio valido documento di riconoscimento;
- esibire al dipendente addetto un suo valido documento di riconoscimento del quale lo stesso tratterrà copia o ne annoterà gli estremi nella richiesta.
b) se la richiesta è inoltrata a mezzo fax o posta:
- allegare alla richiesta dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante rispettivamente lo stato di genitore esercente la patria potestà e di tutore o di curatore o di amministratore di sostegno, unitamente a copia fotostatica di un proprio valido documento di riconoscimento.

Modulo richiesta di copia di Cartella Clinica (Radiografie, Referti, Ecc.)

Modulo per la delega al ritiro di copia di Cartella Clinica (Radiografia, Referti, Ecc.)

Dichiarazione sostitutiva di certificazione